引言

• 间质性肺疾病（ILD）分类
  • 纤维化类型：特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD（CTD - ILD）等
  • 非纤维化类型：炎症性、多结节性和囊性
• 肺癌合并ILD情况：约5 - 10%肺癌患者合并ILD，预后差、治疗相关毒性风险高
• 治疗现状
  • 不可切除的III期非小细胞肺癌（NSCLC）：放化疗联合免疫治疗
  • 不可手术的早期NSCLC：立体定向体部放疗（SBRT）
  • 寡转移疾病：SBRT常联合全身治疗
• 指南目的：为肺癌合并ILD患者放疗提供建议

结果

项目A：高分辨率计算机断层扫描（HRCT）在ILD中的作用

• 胸部HRCT是诊断和随访ILD的有效非侵入性方法
• 放射学报告应包含ILD的HRCT模式及纤维化变化、普通型间质性肺炎（UIP）模式信息

项目B：间质性疾病恶化/进展的风险分层

• 放疗适应症应在多学科环境中评估，依赖呼吸科医生对恶化和进展风险的全面评估

项目C：放疗相关毒性风险的定义

• 放疗并发症取决于剂量因素、患者特征、疾病位置、呼吸功能、预处理和伴随治疗
• 量化毒性风险不能忽视个体评估

项目D：放疗并发症的预测

• SBRT患者：平均剂量（MLD）、V5、V10和V20（双侧肺）是毒性发生率较高的预测剂量因素
• 非立体定向根治性放疗患者：MLD、V5和V20（双侧肺）是毒性增加的预测剂量因素

项目E：放疗并发症的预防

• 可通过抗纤维化治疗（进行性纤维化疾病）或皮质类固醇、免疫抑制剂和生物制剂（以炎症为主的疾病）预防

项目F：早期肺癌合并ILD的SBRT

• 应在多学科背景下仔细评估利弊后考虑SBRT

项目G：局部晚期疾病合并ILD的放疗

• 放化疗应在多学科背景下仔细评估利弊后提出，需使用最高技术标准

项目H：放疗联合全身治疗与ILD

• 化疗与放疗联合时，可考虑顺铂、卡铂、长春瑞滨、每周（白蛋白结合型）紫杉醇，避免吉西他滨和多西他赛
• 根治性放化疗后维持免疫治疗不应一概排除，可用于晚期NSCLC合并ILD患者并密切监测呼吸功能

项目I：放疗后随访

• 临床和放射学随访应在有经验的中心和多学科背景下进行
• 随访应个性化，早期发现潜在放疗毒性
• ILD患者放疗面临独特挑战，需多学科团队评估和管理
• 应根据患者具体情况制定监测策略，定期进行肺功能测试、影像学检查和症状评估，但未明确具体时间

项目J：多学科团队（MDT）的作用

• MDT应为肺癌合并ILD患者，尤其是放疗候选者，制定“量身定制”的初始评估、治疗和监测方案
• MDT在管理局部或晚期胸癌患者中至关重要，尤其是合并ILD的患者
• MDT需在诊断时和定期随访中讨论所有临床病例，早期发现呼吸症状，早期诊断复发，共同讨论治疗策略，提高临床结局

免疫检查点抑制剂（ICI）在ILD合并NSCLC患者中的应用

• 日本多项II期临床试验评估ICI在经治NSCLC合并ILD患者中的作用：
  • 纳武利尤单抗不纳入UIP模式患者，阿替利珠单抗研究纳入
  • 纳武利尤单抗和阿替利珠单抗总生存期约15个月
  • 纳武利尤单抗未检测到≥3级肺炎，阿替利珠单抗23.5%患者发生≥3级肺炎，1例死亡
• 国际文献支持ICI作为治疗选择，但最佳方案和药物未明确
• PD - L1表达≥50%的NSCLC患者，一线使用帕博利珠单抗，ILD和非ILD亚组在PFS、OS和不良事件方面无显著差异
• 前瞻性临床试验荟萃分析：
  • 初治患者肺炎发生率高于经治患者
  • 抗PD - 1药物肺炎发生率高于抗PD - L1药物

靶向治疗与放疗

• 靶向治疗：
  • 部分可靶向驱动基因改变在NSCLC合并ILD患者中较少见
  • TKIs治疗相关ILD在亚洲人群更常见，合并ILD患者急性ILD事件风险增加
  • 抗体药物偶联物（ADCs）如曲妥珠单抗德鲁替康可导致ILD
  • 应根据药物、ILD类型和严重程度个体化讨论靶向治疗，必要时避免使用，可行时密切监测
• 放疗与靶向治疗联合：
  • 缺乏相关毒性数据
  • 因靶向治疗本身有肺炎风险，应避免联合，放疗期间建议暂停靶向治疗

讨论

• 本项目采用Estimate - Talk - Estimate方法达成放疗在ILD患者中作用和管理的共识
• 结果限于意大利专家，推广性有限
• ILD与肺癌共存情况复杂，可能有共同病因
• HRCT在ILD诊断和分类中起核心作用
• 现代放疗技术可提高靶向性并保护健康组织，有针对ILD患者的剂量限制
• 回顾性研究支持ICI用于NSCLC合并ILD患者，但需多学科团队个体化决策，治疗前后进行肺功能评估
• 共识要点包括治疗前全面评估ILD、多学科团队协作、使用预防措施、评估毒性风险因素、患者充分知情
• 未涉及生物标志物如KL - 6，需进一步研究

结论

• 本研究为制定标准化、跨学科指南奠定基础，帮助选择最佳治疗方案
• 多学科讨论虽具挑战性和耗时，但可优化ILD合并肺癌患者的管理